Tratamiento de la leucemia de células pilosas (PDQ®) : Tratamiento - información para profesionales de salud [NCI]

Esta información es producida y suministrada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, por sus siglas en inglés). La información en este tema puede haber cambiado desde que se escribió. Para la información más actual, comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer a través del Internet en la página web http://cancer.gov o llame al 1-800-4-CANCER.

Información general sobre la leucemia de células pilosas

Incidencia y mortalidad

La leucemia de células pilosas es una neoplasia maligna linfoide de células B, de grado bajo y crecimiento lento. Es una enfermedad poco frecuente; solo se presentan de 1200 a 1300 casos nuevos por año en los Estados Unidos.[1,2]

Cuadro clínico inicial

La leucemia de células pilosas suele producir las siguientes manifestaciones:

  • Esplenomegalia.
  • Leucopenia de grados diferentes (en ocasiones leucocitosis).
  • Pancitopenia.
  • Monocitopenia.
  • Infiltración de la médula ósea por células atípicas con proyecciones citoplasmáticas prominentes (es decir, células pilosas o vellosas).

Este tipo de leucemia no suele causar linfadenopatía, excepto cuando la enfermedad es progresiva con recaídas múltiples.

Evaluación diagnóstica

Para diagnosticar la leucemia de células pilosas, es posible utilizar las siguientes pruebas y procedimientos:

  • Citometría de flujo.
  • Aspiración de médula ósea y biopsia.
  • Inmunofenotipificación.
  • Análisis citogenético.
  • Pruebas genéticas del BRAF.
  • Tomografía computarizada.

La médula ósea suele ser fibrótica, lo cual dificulta la aspiración, y tiene células B circulantes con proyecciones citoplasmáticas (apariencia pilosa). Aunque quizás se requiera una biopsia de la médula ósea para la inscripción en un ensayo clínico, por lo general, es posible diagnosticar la leucemia de células pilosas mediante una citometría de flujo.

Las células coexpresan CD11c, CD25 y CD103, además de los antígenos de células B CD19, CD20 (concentraciones muy elevadas) y CD22. La mutación BRAFV600E es una característica genética que define la leucemia de células pilosas y que se puede usar para el diagnóstico.[3,4]

Referencias:

  1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin 70 (1): 7-30, 2020.
  2. Kreitman RJ: Hairy cell leukemia: present and future directions. Leuk Lymphoma 60 (12): 2869-2879, 2019.
  3. Tiacci E, Schiavoni G, Forconi F, et al.: Simple genetic diagnosis of hairy cell leukemia by sensitive detection of the BRAF-V600E mutation. Blood 119 (1): 192-5, 2012.
  4. Naik RR, Saven A: My treatment approach to hairy cell leukemia. Mayo Clin Proc 87 (1): 67-76, 2012.

Información sobre los estadios de la leucemia de células pilosas

No existe un sistema de estadificación de aceptación general para el pronóstico y tratamiento de la leucemia de células pilosas.

Tratamiento de la leucemia de células pilosas

La leucemia de células pilosas responde muy bien al tratamiento, pero casi nunca se cura. Debido a que se controla con facilidad, muchos pacientes tienen una supervivencia prolongada con tratamientos secuenciales. La decisión de tratar se fundamenta en los siguientes signos de progresión de la enfermedad:

  • Citopenias (en especial, si son sintomáticas).
  • Empeoramiento de la esplenomegalia.
  • Presencia de otras complicaciones, a menudo infecciosas.

Si el paciente es asintomático y los recuentos sanguíneos se mantienen dentro de los límites aceptables, quizás el tratamiento no sea necesario. Un porcentaje bajo de pacientes nunca necesitarán tratamiento.

Opciones de tratamiento de la leucemia de células pilosas

Las opciones de tratamiento para la leucemia de células pilosas son las siguientes:

  1. Observación cautelosa, cuando sea posible.
  2. Rituximab.
  3. Vemurafenib (u otros inhibidores de BRAF) con rituximab o sin este.
  4. Interferón-α recombinante.
  5. Ibrutinib.
  6. Moxetumomab pasudotox-tdfk.
  7. Cladribina con rituximab o sin este.
  8. Pentostatina.
  9. Repetición del tratamiento con cladribina o pentostatina.
  10. Esplenectomía.

Efecto de la COVID-19 en el tratamiento de la leucemia de células pilosas

Antes de la pandemia de COVID-19 (SARS-CoV-2), el tratamiento estándar inicial para pacientes con leucemia de células pilosas era la infusión diaria de cladribina por 5 días, con 8 dosis semanales de rituximab o sin estas.[1,2,3] Sin embargo, el tratamiento con un régimen a base de análogos de las purinas produce una neutropenia importante y prolongada, además de deterioro del funcionamiento de las células T. Durante la pandemia, esto representó un problema para combatir la infección vírica y generar la inmunidad que produce la vacunación.

Durante la pandemia se remplazaron algunas opciones para el tratamiento estándar inicial, como la cladribina o la pentostatina, por otras alternativas de menor toxicidad, aunque tuvieran respuestas menos duraderas.

La Hairy Cell Leukemia Foundation convocó una reunión virtual con 39 personas expertas del mundo entero con el fin de modificar las recomendaciones consensuadas de 2017.[4] Las directrices de tratamiento adaptadas que se publicaron en 2021 surgieron, ante todo, a partir de la experiencia anecdótica y la opinión experta ya que no es posible completar con rapidez ensayos clínicos controlados sobre esta leucemia de crecimiento lento debido a la baja incidencia de la enfermedad.[5][Nivel de evidencia C3] Las directrices de tratamiento adaptadas se resumen a continuación.

  1. Considerar la observación cautelosa cuando sea posible; se puede vigilar de cerca a los pacientes asintomáticos con grados de pancitopenia que no son graves.
  2. Evitar el uso de cladribina, con rituximab o sin este,[3] y pentostatina debido al riesgo grave y prolongado de inmunodepresión.
  3. Considerar el tratamiento con inhibidores de BRAF, como vemurafenib, dabrafenib o encorafenib.[6,7,8,9] La mayoría de los pacientes con leucemia de células pilosas tienen una mutación en BRAF, sin embargo esto se debe comprobar mediante una citometría de flujo. Pese a la extensa experiencia que se tiene con el vemurafenib en el entorno de recaídas, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos no ha aprobado el vemurafenib oral para los pacientes con leucemia de células pilosas.
  4. Considerar la administración de rituximab intravenoso en monoterapia, por 4 a 8 semanas, o en combinación con un inhibidor de BRAF.[10] Los anticuerpos monoclonales anti-CD20 tal vez inhiban la respuesta a vacunas futuras, pero estos no afectan la inmunidad producida por las vacunas anteriores.
  5. La administración del interferón está bien establecida; y con este fármaco es posible evitar neutropenias graves o la falta de respuesta a la vacunación.[11,12] Según la Hairy Cell Leukemia Foundation, el ropeginterferón-α-2b-njft es el mejor medicamento disponible, pero no cuenta con la aprobación de la FDA para el tratamiento de la leucemia de células pilosas.
  6. Las opciones que se mencionaron antes, además del ibrutinib (inhibidor de BTK) y el moxetumomab pasudotox-tdfk (inmunotoxina recombinante anti-CD20), están disponibles para los pacientes con recaída de la enfermedad.[13,14]

Rituximab

El rituximab puede inducir remisiones completas duraderas (con pocos efectos tóxicos) en pacientes con recaídas múltiples o enfermedad resistente al tratamiento después de recibir análogos de las purinas o interferón.[10,15,16,17,18][Nivel de evidencia C3]

Vemurafenib (u otros inhibidores de BRAF) con rituximab o sin este

La mutación BRAFV600E se presenta en casi el 100 % de los pacientes con leucemia de células pilosas de tipo clásico y casi nunca en pacientes con otros linfomas y leucemias de células B, incluso las otras variantes de leucemia de células pilosas.[19][Nivel de evidencia C3] Es posible administrar el vemurafenib, u otro inhibidor de BRAF como el dabrafenib, con el rituximab.

Evidencia (vemurafenib con rituximab o sin este):

  1. En 3 estudios multicéntricos de fase II de los Estados Unidos e Italia se evaluó el vemurafenib. Se administró en monoterapia de forma oral por 4 meses o con infusión de rituximab por 2 meses en 8 dosis a lo largo de 18 semanas en pacientes con leucemia de células pilosas en recaída o resistente al tratamiento.[6,7,9][Nivel de evidencia C3]
    1. Después de una mediana de seguimiento de 23 meses, en 2 estudios se informaron los siguientes hallazgos sobre los 50 pacientes tratados con vemurafenib en monoterapia:[6,7][Nivel de evidencia C3]
      • La tasa de respuesta general fue del 98 %.
      • La tasa de respuesta completa fue del 38 %.
      • La mediana de supervivencia sin tratamiento fue de 25 meses y 18 meses, respectivamente.
    2. Después de una mediana de seguimiento de 37 meses, se informaron los siguientes hallazgos sobre los 30 pacientes tratados con vemurafenib y rituximab:[9][Nivel de evidencia C3]
      • La tasa de respuesta completa fue del 87 %.
      • La tasa de supervivencia sin progresión (SSP) fue del 78 % a los 37 meses.
      • Entre los pacientes que tuvieron una respuesta completa, el 65 % no presentó enfermedad residual mínima (ERM).

Interferón-α recombinante

Con el interferón-α recombinante administrado por vía subcutánea (3 veces por semana) durante 1 año se logra una tasa de respuesta completa del 10 % y una tasa de respuesta general del 80 %.[11] El fármaco produce con frecuencia un síndrome pseudogripal al comienzo del tratamiento. Los efectos tardíos incluyen depresión y letargo. Los pacientes que responden al tratamiento y que luego presentan recaída, por lo general reaccionan de forma positiva a un nuevo tratamiento con interferón-α recombinante.[11] Es posible prolongar la remisión con un régimen de mantenimiento de dosis baja.[12]

Ibrutinib

El ibrutinib es un inhibidor de tirosina–cinasas que se ha estudiado para el tratamiento de la leucemia de células pilosas.

Evidencia (ibrutinib):

  1. En un estudio de fase II, 37 pacientes con leucemia de células pilosas resistente al tratamiento recibieron ibrutinib. La mediana de seguimiento fue de 42 meses.[20][Nivel de evidencia C3]
    • La tasa de respuesta fue del 54 %.
    • La tasa estimada de la SSP a 36 meses fue del 73 %.
    • La tasa de supervivencia general (SG) fue del 85 %.

Moxetumomab pasudotox-tdfk

El moxetumomab pasudotox-tdfk es una inmunotoxina recombinante anti-CD20. La FDA lo aprobó para el tratamiento de pacientes con leucemia de células pilosas en recaída o resistente al tratamiento.[21,22,23,24]

Evidencia (moxetumomab pasudotox-tdfk):

  1. En un ensayo de fase II, se administró el moxetumomab pasudotox-tdfk a 80 pacientes con leucemia de células pilosas que habían recibido tratamiento previo con al menos 2 regímenes.[14][Nivel de evidencia C3]
    • El 75 % de los pacientes respondieron al tratamiento y el 30 % presentaron una respuesta completa duradera.

Cladribina con rituximab o sin este

Es posible administrar cladribina con rituximab o sin este para el tratamiento de la leucemia de células pilosas.

Evidencia (cladribina con rituximab o sin este):

  1. Se administró cladribina mediante inyecciones subcutáneas diarias o infusiones intravenosas durante 2 horas al día por 5 a 7 días.[25,26,27][Nivel de evidencia C3]
    • La tasa de respuesta completa fue del 50 % al 80 %.
    • La tasa de respuesta general fue del 85 % al 95 %.
  2. En un protocolo del grupo C del Instituto Nacional del Cáncer donde participaron 979 pacientes tratados con cladribina, se informaron tasas de respuesta inferiores (es decir, tasa de remisión completa del 50 %, tasa de remisión parcial del 37 %) en comparación con las de otros estudios.[28] Las respuestas fueron duraderas en los pacientes que recibieron un curso corto de cladribina, y los pacientes que presentan recaídas, por lo general responden a la repetición del tratamiento con este fármaco.[29,30,31]
  3. En una revisión retrospectiva se incluyó a 83 pacientes, de 40 años o menos.[1]
    • La mediana de tiempo hasta la primera recaída fue de 54 meses para todos los pacientes con respuesta al tratamiento y la mediana de SG fue de 21 años desde el diagnóstico.
    • La cladribina a veces produce fiebre e inmunodepresión; se documentaron casos de infección en un 33 % de los pacientes tratados.
  4. En un estudio de fase II, se asignó al azar a 68 pacientes de leucemia de células pilosas sin tratamiento previo para recibir cladribina (0,15 mg/kg IV) los días 1 al 5, y 8 dosis semanales de rituximab simultáneo (empezando el día 1) o diferido (empezando después de 6 meses del tratamiento con cladribina) si todavía tenían un resultado positivo en la prueba de ERM.[3][Nivel de evidencia C3]
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 96 meses, el 94 % de los pacientes que recibió el tratamiento simultáneo no presentó ERM, en comparación con el 12 % de los pacientes que recibió el tratamiento diferido.
    • Aunque los pacientes que se sometieron al tratamiento simultáneo tuvieron mayor necesidad de transfusiones de plaquetas, estos presentaron recuentos más altos de neutrófilos y plaquetas después de 1 mes.

    Las pruebas de ERM en este entorno nunca se han validado como un criterio de valoración con trascendencia clínica, por ende, este concepto exige más estudios.

En un estudio retrospectivo de pacientes con fiebre neutropénica relacionada con la cladribina, la administración de filgrastim (G-CSF) no disminuyó el porcentaje de pacientes con fiebre, el número de días febriles ni la frecuencia de hospitalización para administrar antibióticos.[2]

Pentostatina

La pentostatina administrada por vía intravenosa en semanas alternas durante 3 a 6 meses produjo una tasa de respuesta completa del 50 % al 76 % y una tasa de respuesta general del 80 % al 87 %.[32,33] Las remisiones completas fueron de duración substancial.

Evidencia (pentostatina):

  1. En 2 ensayos, se informó sobre los resultados de la mediana de seguimiento a 9 años de los pacientes tratados con pentostatina.[34,35]
    • Las tasas de supervivencia sin recaída oscilaron entre el 56 % y el 67 %.
    • Los efectos secundarios incluyeron fiebre, inmunodepresión, citopenias e insuficiencia renal.
  2. En un ensayo aleatorizado se comparó la pentostatina con el interferón-α-2a recombinante.[32]
    • La pentostatina mostró tasas de respuesta superiores y respuestas más duraderas.

Repetición del tratamiento con cladribina o pentostatina

Los pacientes con leucemia de células pilosas que recaen después del primer curso de cladribina o pentostatina, a menudo responden bien al repetir el tratamiento con el mismo análogo de las purinas o con otro, en especial si la recaída se presenta después de 2 años.[31,33,36,37,38,39][Nivel de evidencia C3]

Esplenectomía

Dado que hay alternativas de tratamiento más eficaces, la esplenectomía cumple una función cada vez menos importante en el tratamiento de la leucemia de células pilosas. En la mayoría de los pacientes con esta enfermedad, la esplenectomía normaliza la sangre periférica de forma parcial o completa.[40] Después de someterse a una esplenectomía, los pacientes suelen presentar pocos cambios o ninguno en la médula ósea, además, casi todos ellos tendrán enfermedad progresiva dentro de los 12 o 18 meses posteriores al procedimiento.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Referencias:

  1. Rosenberg JD, Burian C, Waalen J, et al.: Clinical characteristics and long-term outcome of young hairy cell leukemia patients treated with cladribine: a single-institution series. Blood 123 (2): 177-83, 2014.
  2. Saven A, Burian C, Adusumalli J, et al.: Filgrastim for cladribine-induced neutropenic fever in patients with hairy cell leukemia. Blood 93 (8): 2471-7, 1999.
  3. Chihara D, Arons E, Stetler-Stevenson M, et al.: Randomized Phase II Study of First-Line Cladribine With Concurrent or Delayed Rituximab in Patients With Hairy Cell Leukemia. J Clin Oncol 38 (14): 1527-1538, 2020.
  4. Grever MR, Abdel-Wahab O, Andritsos LA, et al.: Consensus guidelines for the diagnosis and management of patients with classic hairy cell leukemia. Blood 129 (5): 553-560, 2017.
  5. Grever M, Andritsos L, Banerji V, et al.: Hairy cell leukemia and COVID-19 adaptation of treatment guidelines. Leukemia 35 (7): 1864-1872, 2021.
  6. Tiacci E, Park JH, De Carolis L, et al.: Targeting Mutant BRAF in Relapsed or Refractory Hairy-Cell Leukemia. N Engl J Med 373 (18): 1733-47, 2015.
  7. Dietrich S, Pircher A, Endris V, et al.: BRAF inhibition in hairy cell leukemia with low-dose vemurafenib. Blood 127 (23): 2847-55, 2016.
  8. Falini B, Tiacci E: New treatment options in hairy cell leukemia with focus on BRAF inhibitors. Hematol Oncol 37 (Suppl 1): 30-37, 2019.
  9. Tiacci E, De Carolis L, Simonetti E, et al.: Vemurafenib plus Rituximab in Refractory or Relapsed Hairy-Cell Leukemia. N Engl J Med 384 (19): 1810-1823, 2021.
  10. Angelopoulou MK, Pangalis GA, Sachanas S, et al.: Outcome and toxicity in relapsed hairy cell leukemia patients treated with rituximab. Leuk Lymphoma 49 (9): 1817-20, 2008.
  11. Golomb HM, Ratain MJ, Fefer A, et al.: Randomized study of the duration of treatment with interferon alfa-2B in patients with hairy cell leukemia. J Natl Cancer Inst 80 (5): 369-73, 1988.
  12. Capnist G, Federico M, Chisesi T, et al.: Long term results of interferon treatment in hairy cell leukemia. Italian Cooperative Group of Hairy Cell Leukemia (ICGHCL). Leuk Lymphoma 14 (5-6): 457-64, 1994.
  13. Jones J, Andritsos L, Kreitman RJ: Efficacy and safety of the Bruton tyrosine kinase inhibitor ibrutinib in patients with hairy cell leukemia: stage 1 results of a phase 2 study. [Abstract] Blood 128 (22): A-1215, 2016.
  14. Kreitman RJ, Dearden C, Zinzani PL, et al.: Moxetumomab pasudotox in relapsed/refractory hairy cell leukemia. Leukemia 32 (8): 1768-1777, 2018.
  15. Gerrie AS, Zypchen LN, Connors JM: Fludarabine and rituximab for relapsed or refractory hairy cell leukemia. Blood 119 (9): 1988-91, 2012.
  16. Hagberg H, Lundholm L: Rituximab, a chimaeric anti-CD20 monoclonal antibody, in the treatment of hairy cell leukaemia. Br J Haematol 115 (3): 609-11, 2001.
  17. Lauria F, Lenoci M, Annino L, et al.: Efficacy of anti-CD20 monoclonal antibodies (Mabthera) in patients with progressed hairy cell leukemia. Haematologica 86 (10): 1046-50, 2001.
  18. Thomas DA, O'Brien S, Bueso-Ramos C, et al.: Rituximab in relapsed or refractory hairy cell leukemia. Blood 102 (12): 3906-11, 2003.
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  20. Rogers KA, Andritsos LA, Wei L, et al.: Phase 2 study of ibrutinib in classic and variant hairy cell leukemia. Blood 137 (25): 3473-3483, 2021.
  21. Kreitman RJ, Tallman MS, Robak T, et al.: Minimal residual hairy cell leukemia eradication with moxetumomab pasudotox: phase 1 results and long-term follow-up. Blood 131 (21): 2331-2334, 2018.
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  25. Robak T, Błasińska-Morawiec M, Krykowski E, et al.: 2-chlorodeoxyadenosine (2-CdA) in 2-hour versus 24-hour intravenous infusion in the treatment of patients with hairy cell leukemia. Leuk Lymphoma 22 (1-2): 107-11, 1996.
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  40. Golomb HM, Vardiman JW: Response to splenectomy in 65 patients with hairy cell leukemia: an evaluation of spleen weight and bone marrow involvement. Blood 61 (2): 349-52, 1983.

Modificaciones a este sumario (02 / 16 / 2023)

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PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento de la leucemia de células pilosas. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/leucemia/pro/tratamiento-celulas-pilosas-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Última revisión: 2023-02-16